BHXH giải đáp về việc chi trả BHYT với khám chữa bệnh trái tuyến

Mức hưởng BHYT khi khám bệnh không đúng tuyến

Mới đây, ông Lê Hoàng Sơn có thẻ BHYT đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại bệnh viện đa khoa Cái Bè (tỉnh Tiền Giang) đã gửi thắc mắc liên quan đến việc hưởng chế độ khám chữa bệnh từ BHYT và được Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam giải đáp.

Cụ thể, ông Sơn cho biết, hiện ông sống ở TP. Hồ Chí Minh, thường đi khám bệnh tại bệnh viện đa khoa Thủ Đức. Ông Sơn thắc mắc, liệu ông có phải làm giấy chuyển tuyến không? Nếu có thì thủ tục như thế nào? Nếu đi khám bệnh khác nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu thì BHYT có chi trả không?

Về vấn đề này, BHXH Việt Nam trả lời như sau: Theo quy định tại Điều 22 Luật BHYT thì trường hợp ông Sơn có thẻ BHYT đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại bệnh viện đa khoa Cái Bè, tự đi khám chữa bệnh BHYT không đúng tuyến tại bệnh viện đa khoa Thủ Đức (là bệnh viện tuyến huyện) và thực hiện đầy đủ thủ tục khám chữa bệnh BHYT (xuất trình thẻ BHYT và giấy tờ chứng minh nhân thân có ảnh) sẽ được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT và mức hưởng ghi trên thẻ BHYT của ông.

Tuy nhiên, ông không được miễn chi phí cùng chi trả trong trường hợp ông đã tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả trong năm của những lần đi khám chữa bệnh đúng tuyến vượt quá 6 tháng lương cơ sở; đồng thời phần chi phí cùng chi trả của ông khi đi khám chữa bệnh tại bệnh viện đa khoa Thủ Đức cũng không được xác định là điều kiện để cấp giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm.

Trường hợp ông sử dụng thẻ BHYT tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến tại cơ sở khám chữa bệnh khác nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu sẽ được quỹ BHYT thanh toán theo tỉ lệ như sau:

Tại trạm y tế tuyến xã trên địa bàn tỉnh Tiền Giang: 100% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT.

Tại phòng khám đa khoa tuyến huyện trên địa bàn tỉnh Tiền Giang: 100% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT và mức hưởng ghi trên thẻ BHYT.

Tại bệnh viện tuyến huyện trên toàn quốc: 100% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT và mức hưởng ghi trên thẻ BHYT.

Tại cơ sở khám chữa bệnh tuyến tỉnh trên toàn quốc: 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT và mức hưởng ghi trên thẻ BHYT.

Tại bệnh viện tuyến trung ương trên toàn quốc: 40% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT và mức hưởng ghi trên trên thẻ BHYT.

Trường hợp ông cư trú và học tập trên địa bàn TP.Hồ Chí Minh, để thuận tiện cho việc đi khám chữa bệnh BHYT, vào đầu mỗi quý, đề nghị ông đến BHXH cấp huyện nơi phát hành thẻ để được hướng dẫn đổi nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu về một trong các cơ sở khám chữa bệnh tuyến xã, tuyến quận, huyện trên địa bàn TP.Hồ Chí Minh.

Những trường hợp được chuyển tuyến khám chữa bệnh BHYT

Theo quy định tại Thông tư 40/2015/TT-BYT của bộ Y tế quy định việc đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh BHYT có hiệu lực thi hành từ ngày 1/1/2016 có 6 trường hợp được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh BHYT.

Vậy đó là những trường hợp nào ?

Thứ nhất, người bệnh được cấp cứu ở bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào

- Người có thẻ BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.

- Người có thẻ BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện, bao gồm cả các bệnh viện huyện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện y học cổ truyền tỉnh (trong trường hợp bệnh viện huyện không có khoa y học cổ truyền).

- Người có thẻ BHYT được bệnh viện tuyến huyện, bao gồm cả bệnh viện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa, trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn.

- Đối với trường hợp cấp cứu: Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án. Sau giai đoạn điều trị cấp cứu, người bệnh được chuyển vào điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đã tiếp nhận cấp cứu người bệnh hoặc được chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn hoặc được chuyển về nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu sau khi đã điều trị ổn định.

- Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh có bệnh khác kèm theo, bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh đã ghi trên giấy chuyển tuyến, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi tiếp nhận người bệnh thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh đối với các bệnh đó trong phạm vi chuyên môn.

- Trường hợp người tham gia BHYT đi công tác, học tập, làm việc lưu động hoặc tạm trú dưới 12 tháng tại địa phương khác thì được khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên địa phương đó tương đương với tuyến của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ BHYT. Trường hợp địa phương đó không có cơ sở y tế tương đương thì người tham gia BHYT được lựa chọn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác có tổ chức khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu.

Thứ hai, quy định về sử dụng giấy chuyển tuyến và giấy hẹn khám lại trong khám bệnh, chữa bệnh BHYT. Cũng ở Thông tư này, tại Điều 12 quy định việc sử dụng Giấy chuyển tuyến đối với người bệnh có thẻ BHYT quy định: trong trường hợp người bệnh được chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thì chỉ cần Giấy chuyển tuyến của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi trực tiếp chuyển người bệnh đi; Trường hợp người bệnh đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không phải là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu và sau đó được chuyển tiếp đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thì chỉ cần Giấy chuyển tuyến của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi trực tiếp chuyển người bệnh đi;

Giấy chuyển tuyến có giá trị sử dụng trong 10 ngày làm việc, kể từ ngày ký;

Riêng một số trường hợp mắc bệnh mạn tính, trong đó có các bệnh như hội chứng viêm thận mạn, suy thận mạn, chạy thận nhân tạo chu kỳ… thì được sử dụng giấy chuyển tuyến từ cơ sở y tế tuyến trước từ ngày được giới thiệu cho đến hết ngày 31/12 của năm đó. Trường hợp đến hết ngày 31/12 của năm đó mà người bệnh vẫn đang điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì giấy chuyển tuyến có giá trị sử dụng đến hết đợt điều trị nội trú đó.

Việc sử dụng giấy hẹn khám lại: Mỗi giấy hẹn khám lại chỉ sử dụng một lần theo thời gian ghi trong giấy hẹn khám lại của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Thu Hà