Ghép tim lần 2 trong 3 ngày
Bệnh nhân nam 50 tuổi nhập viện trong tình trạng suy tim giai đoạn cuối do bệnh cơ tim giãn. Dù đã được điều trị nội khoa tối ưu, phân suất tống máu thất trái (EF) chỉ còn 22%. Trước khi được ghép tim, bệnh nhân liên tục xuất hiện các đợt suy tim cấp, khó thở kéo dài, đau tức ngực và có nguy cơ tử vong nếu không được ghép tim kịp thời.
Ngày 25/7, bệnh nhân được ghép tim từ một người hiến chết não. Những giờ đầu sau phẫu thuật diễn biến tương đối thuận lợi. Sau khi thả kẹp động mạch chủ, tim ghép đập trở lại với sức co bóp tốt, huyết động ổn định. Người bệnh chỉ cần duy trì thuốc cường tim và vận mạch liều thấp, không phải hỗ trợ ECMO. Tình trạng chảy máu cũng được kiểm soát tốt.
Tuy nhiên, chưa đầy 24 giờ sau, tim ghép bắt đầu suy giảm chức năng nghiêm trọng. Khả năng co bóp gần như mất hoàn toàn, buộc người bệnh phải hỗ trợ tuần hoàn bằng ECMO, kết hợp dẫn lưu thất trái.
Các bác sĩ tiến hành nhiều thăm dò chuyên sâu, trong đó có chụp động mạch vành và sinh thiết cơ tim, qua đó loại trừ nguyên nhân do tổn thương động mạch vành hoặc thải ghép cấp tính. Người bệnh được xác định bị suy chức năng tạng ghép tiên phát (Primary Graft Dysfunction - PGD), một biến chứng có tiên lượng rất xấu.
Tim ghép lần đầu suy hoàn toàn, bác sĩ quyết định tái ghép tim để giành cơ hội sống. Ảnh: BVCC
Trong 48 giờ tiếp theo, dù được điều trị tích cực, chức năng tim ghép vẫn không cải thiện. Tình trạng bệnh nhân diễn biến nặng, dẫn đến suy đa tạng và nguy cơ tử vong rất cao.
Trong lúc đó, Bệnh viện TWQĐ 108 tiếp nhận một trường hợp chết não hiến đa tạng. Qua đánh giá, trái tim của người hiến thuộc nhóm tiêu chuẩn mở rộng, không phù hợp với những ứng viên ghép tim khác đang chờ đợi.
Đây chính là thời điểm các bác sĩ phải đưa ra một quyết định đặc biệt khó khăn.
“Vượt rủi ro” để tìm cơ hội sống
Đại tá, TS Ngô Vi Hải, Chủ nhiệm Khoa Ngoại lồng ngực, trưởng kíp ghép tim, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 cho biết trái tim người hiến không phải là một lựa chọn lý tưởng.
Theo đánh giá, thất trái của tim hiến dày nhiều do người hiến có tiền sử tăng huyết áp và suy thận. Các chỉ số chức năng tim trên siêu âm cũng đáng lo ngại, với EF Simpson 35%, giảm vận động thành sau và vách liên thất. Chỉ số proBNP lên tới 11.964 pg/ml.
Trong khi đó, người bệnh nhận đã ở tình trạng rất nặng, suy đa tạng và đang phải duy trì các biện pháp hỗ trợ tuần hoàn, nên khả năng chịu đựng thêm một cuộc đại phẫu là rất hạn chế.
“Đây là một lựa chọn rất khó khăn. Tuy nhiên, trong bối cảnh quả tim ghép lần đầu đã suy chức năng hoàn toàn và không có dấu hiệu hồi phục, bệnh nhân chắc chắn sẽ tử vong nếu không hành động”, TS Ngô Vi Hải chia sẻ.
Bệnh viện TWQĐ 108 lập tức tổ chức hội chẩn cấp cứu dưới sự chủ trì của Thiếu tướng, PGS, TS Phạm Thái Giang, Phó Giám đốc Bệnh viện. Các chuyên gia thuộc nhiều chuyên ngành cùng đánh giá toàn diện tình trạng người bệnh, chất lượng tim hiến và những nguy cơ có thể xảy ra.
Câu hỏi lớn nhất được đặt ra là liệu có thể sử dụng trái tim này để thực hiện một ca tái ghép tim tối cấp cứu, qua đó tạo cơ hội sống cho người bệnh hay không.
“Ghép tim lần 2 trên một bệnh nhân có lẽ đây là lần đầu tiên ở Việt Nam. Ghép lần 1 đã khó khăn, nhưng ghép lần 2 sẽ khó khăn gấp bội vì bệnh nhân đã trải qua một cuộc phẫu thuật đặc biệt, suy đa tạng và phải phẫu thuật trong tình trạng khẩn cấp. Trên thế giới, những trường hợp ghép tim sớm lần 2 cũng không nhiều”, Thiếu tướng, PGS, TS Phạm Thái Giang cho biết.
Khoảnh khắc cân não trong phòng mổ cho lần ghép tim thứ 2. Ảnh: BVCC
Theo ông, trước lựa chọn chấp nhận người bệnh tử vong hoặc đối diện với một cuộc phẫu thuật lớn với rất nhiều nguy cơ, các chuyên gia quyết định lựa chọn tái ghép tim sớm.
Sau hội chẩn, Bệnh viện quyết định sử dụng trái tim từ người hiến chết não vừa tiếp nhận để ghép tim lần thứ hai cho bệnh nhân.
Đó là một quyết định đầy rủi ro, nhưng cũng là cơ hội sống cuối cùng.
Ngày 28/7, ca ghép tim lần thứ hai được tiến hành. Đây là một cuộc phẫu thuật đặc biệt khi người bệnh vừa trải qua ghép tim chỉ vài ngày trước, đồng thời đang trong tình trạng suy đa tạng nặng.
Với ê-kíp gây mê hồi sức, thách thức không chỉ nằm ở việc duy trì tuần hoàn, hô hấp mà còn phải kiểm soát hàng loạt rối loạn nghiêm trọng đang tồn tại trong cơ thể người bệnh.
Đại tá, PGS, TS Nguyễn Minh Lý, Chủ nhiệm Khoa Gây mê hồi sức, cho biết nguyên nhân khiến tim ghép lần đầu mất hoàn toàn chức năng vẫn chưa được xác định, tạo áp lực rất lớn cho ê-kíp.
Thời điểm tiến hành ca mổ, bệnh nhân đã chạy ECMO VA ngày thứ 3, vô niệu và phải lọc máu liên tục, đồng thời đối mặt với nguy cơ rối loạn đông máu, chảy máu và mất cân bằng kiềm toan.
Phổi người bệnh bị viêm lan tỏa, kèm xẹp phổi. Bệnh nhân cũng đã hôn mê nhiều ngày, tình trạng tưới máu và oxy hóa não ở mức thấp. Những yếu tố này làm gia tăng nguy cơ tim ghép mới không thể hồi phục và người bệnh không tỉnh lại sau phẫu thuật.
Trong quá trình mổ, ê-kíp gây mê hồi sức phải liên tục điều chỉnh áp lực tưới máu các cơ quan và não, kiểm soát đông máu, theo dõi huyết động, cân bằng dịch, giảm sức cản mạch phổi và xử lý từng rối loạn phát sinh.
Với ê-kíp phẫu thuật, ca mổ cũng khó khăn hơn nhiều so với lần đầu do các tổ chức tại vùng ghép đã bị thay đổi sau cuộc phẫu thuật trước đó.
TS Ngô Vi Hải, phẫu thuật viên chính, cho biết khi thực hiện ghép lần hai, các tổ chức phía người nhận không còn nguyên vẹn như ban đầu, khiến việc phẫu tích và nối ghép phức tạp hơn.
Các thành viên trong ê-kíp phải phối hợp chặt chẽ giữa phẫu thuật, gây mê hồi sức và chạy máy tuần hoàn ngoài cơ thể, tập trung cao độ nhằm hạn chế tối đa nguy cơ xảy ra sai sót.
Khi trái tim mới bắt đầu đập trở lại, huyết động của người bệnh dần ổn định, ê-kíp phẫu thuật bước đầu có thể thở phào. Tuy nhiên, phía trước vẫn còn một chặng đường hồi sức đặc biệt khó khăn.
Sau phẫu thuật, chức năng co bóp của tim mới còn yếu, chưa thể tự đảm bảo đầy đủ tuần hoàn cho cơ thể. Người bệnh tiếp tục được hỗ trợ ECMO, sau đó kết hợp bóng đối xung nội động mạch chủ (IABP), lọc máu liên tục và thở máy.
Bệnh nhân đồng thời phải đối mặt với nguy cơ chảy máu, nhiễm trùng và suy giảm chức năng nhiều cơ quan. Các biện pháp hồi sức được theo dõi, điều chỉnh liên tục.
Tuy nhiên, chức năng tim ghép từng bước cải thiện.
Ca ghép tim đặc biệt, 2 lần ghép trong vài ngày, nam bệnh nhân 50 tuổi hồi phục tích cực. Ảnh: BVCC
Ngày thứ 8 sau ghép, bệnh nhân được cai ECMO thành công. Đến ngày thứ 10, người bệnh được rút ống nội khí quản. Một ngày sau, IABP cũng được ngừng hỗ trợ.
Đây là những dấu mốc quan trọng, cho thấy trái tim mới đang dần hồi phục và có khả năng đảm bảo tuần hoàn cho cơ thể mà không cần các phương tiện hỗ trợ tuần hoàn cơ học.
Đại tá, TS Ngô Đình Trung, Giám đốc Trung tâm Hồi sức tích cực, Bệnh viện TWQĐ 108, cho biết hiện tình trạng bệnh nhân đã tiến triển tích cực so với giai đoạn hậu phẫu nguy kịch.
Người bệnh tỉnh táo, tiếp xúc và hợp tác tốt, bắt đầu tham gia các hoạt động phục hồi chức năng như tập đứng, tập ngồi ghế và tập đạp xe. Chức năng các cơ quan cũng từng bước hồi phục.
Dù vậy, do đây là trường hợp ghép tim lần thứ hai, trải qua nhiều biến chứng nặng và thời gian hồi sức tích cực kéo dài, bệnh nhân vẫn cần được theo dõi sát sao. Các bác sĩ tiếp tục đánh giá hằng ngày chức năng tim ghép, tình trạng nhiễm trùng, chức năng các cơ quan và khả năng phục hồi toàn diện.
